PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR EVALUASI DIRI THL-TBPP PENYULUH PERTANIAN ANGKATAN I TAHUN 2007

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR EVALUASI DIRI THL-TBPP PENYULUH PERTANIAN
ANGKATAN I TAHUN 2007
1. Formulir diisi oleh THL-TBPP Angkatan I Tahun 2007 dalam rangka untuk
mengetahui kinerja THL-TBPP dari Tahun 2007 sampai dengan Tahun 2009.
2. Tata Cara Pengisian:
a. Kabupaten/Kota dan Provinsi diisi sesuai dengan Lokasi Penempatan THLTBPP
Tahun 2009.
b. (Nomor 1-4) Nama, Tempat/Tanggal Lahir, Pendidikan, Jenis Kelamin diisi
sesuai dengan Kontrak Kerja Tahun 2009.
c. (Nomor 5) isi dengan Alamat tempat Tinggal saat ini.
d. (Nomor 6-7) Lokasi Penugasan dan Jumlah desa binaan diisi berdasarkan SK
Bupati/Walikota atau Kepala Kelembagaan yang menangani Penyuluhan Tahun
2009.
e. (Nomor 8) Program Pertanian yang ditangani (pilihan bisa lebih dari satu).
f. (Nomor 9) Sebutkan Nama Gapoktan dan Jenis Usahatani Utama (bisa lebih
dari satu).
g. (Nomor 10) Pilihlah “√” intensitas kunjungan ke wilayah binaan yang Saudara
lakukan.
h. (Nomor 11) Jelaskan materi penyuluhan apa saja yang Saudara sampaikan
pada saat pertemuan.
i. (Nomor 12) Jelaskan Hasil Kerja yang Saudara rasakan paling berhasil selama
3 tahun menjadi THL-TBPP.
j. (Nomor 13) Tanggapan Ketua Gapoktan terhadap Kinerja THL-TBPP, diisi oleh
Ketua Gapoktan dengan menetapkan salah satu pilihan (√) yang sesuai.
k. (Nomor 14) Tanggapan Koordinator Penyuluh/Kepala BPP terhadap Kinerja
THL-TBPP, diisi oleh Koordinator Penyuluh/Kepala BPP dengan menetapkan
salah satu pilihan (√) yang sesuai.
l. Formulir ini ditandatangani oleh THL-TBPP yang bersangkutan, salah satu
Ketua Gapoktan binaan dan Kepala BPP.
3. Formulir dikirim kepada Kepala Bidang Ketenagaan, Pusat Pengembangan
Penyuluhan Pertanian dengan alamat Kantor Pusat Deptan, Gedung D, Lantai V,
Jln. Harsono RM No.3 Ragunan-Jakarta selatan, Fax (021) 7804385.



FORMULIR EVALUASI DIRI THL-TB PENYULUH PERTANIAN
ANGKATAN I TAHUN 2007


KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………
1. Nama : ………………………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
3. Pendidikan Terakhir : SLTA D3 DIV S1
4. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
5. Alamat Tempat Tinggal :
a. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………
b. Kecamatan : ………………………………………………………
6. Lokasi Penugasan : ………………………………………………………
7. Jumlah Desa Binaan : …………………. desa
8. Program Pertanian yang ditangani : P2BN/SLPTT PUAP LM3 P2SDS
lainnya…………………………………


9. Gapoktan Binaan :
NO NAMA GAPOKTAN JENIS USAHA UTAMA
1.
2.
3.
10. Kunjungan ke wilayah binaan : 1 minggu 4 kali 1 minggu 3 kali
1 minggu 2 kali 1 minggu sekali

11. Materi Penyuluhan yang disampaikan pada saat pertemuan : ………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
12 Jelaskan Hasil Kerja yang Saudara rasakan paling berhasil? …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
13. Tanggapan Ketua Gapoktan terhadap Kinerja THL-TBPP (diisi oleh Ketua Gapoktan)
NO NAMA GAPOKTAN MANFAAT KEBERADAAN THL BAGI GAPOKTAN
1. Bermanfaat Cukup Bermanfaat Tidak Bermanfaat
2. Bermanfaat Cukup Bermanfaat Tidak Bermanfaat
3. Bermanfaat Cukup Bermanfaat Tidak Bermanfaat
14. Tanggapan Koordinator Penyuluh/Kepala BPP terhadap Kinerja THL-TBPP (diisi oleh
Koordinator Penyuluh/Kepala BPP)
NAMA KOOR. PENYULUH/
KEPALA BPP
TANGGAPAN
Bermanfaat Cukup Bermanfaat Tidak Bermanfaat

………………………………………… 2009
KEPALA BPP KETUA GAPOKTAN THL-TBPP
(………..…………………) (………………………….…) (………….…………………)